O tratamento nutricional da fenilcetonúria já não é meramente controlar o aporte de fenilalanina 0 487

A Fenilcetonúria é uma doença hereditária do metabolismo, de transmissão autossómica recessiva, causada por defeitos ao nível do metabolismo hepático do aminoácido essencial fenilalanina. A hidroxilação da fenilalanina em tirosina é realizada pela ação da enzima hidroxílase da fenilalanina, na presença do cofator tetrahidrobiopterina (BH4). A maioria dos doentes com esta aminoacidopatia apresenta um défice ao nível da atividade da enzima hidroxílase da fenilalanina, estando descritas 1182 mutações responsáveis pela doença (BIOPKU, http://www.biopku.org, consultado a 21 de outubro de 2019).

O fenótipo bioquímico de hiperfenilalaninemia pode ainda ser causado por défices ao nível da síntese ou regeneração do cofator BH4, bem como por defeitos ao nível da co-chaperona (DNAJC12) responsável pela manutenção da correta conformação da hidroxílase da fenilalanina. Apesar da doença ter sido descrita em 1934 pelo Dr. Folling, foi apenas em 1953 que o Dr. Bickel introduziu uma dieta restrita em fenilalanina como estratégia terapêutica para estes doentes.

Durante longos anos, o uso de uma dieta restrita em fenilalanina constituiu a arma terapêutica de eleição para estes doentes, tendo permitido alcançar metas importantes, como a prevenção da instalação de atraso mental normalmente observado nos doentes não tratados. A dieta restrita em fenilalanina consiste na restrição alimentar das principais fontes proteicas e de fenilalanina, com suplementação de substitutos proteicos pobres ou isentos de fenilalanina. Adicionalmente, os doentes mais graves necessitam ainda de complementar o seu padrão alimentar com alimentos especiais hipoproteicos, como garante das suas necessidades energéticas. Porém, desde 2008, e mais recentemente, desde maio de 2019, dois fármacos foram aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos (EMA): sapropterina e pegvaliase, respetivamente.

Em Portugal, apenas a sapropterina está disponível, permitindo um aumento da tolerância à fenilalanina em doentes com genótipos menos severos. Em termos práticos, aos doentes tratados com sapropterina, é permitido um maior aporte de fenilalanina pela dieta, com menor necessidade de suplementação com substitutos proteicos e de alimentos especiais hipoproteicos.

Ainda assim, apesar dos benefícios inequívocos conferidos pelo uso da sapropterina, a dieta restrita em fenilalanina continua a constituir a base do tratamento da fenilcetonúria. Dado o sucesso do programa de rastreio neonatal na prevenção do atraso mental, a otimização do estado nutricional surge agora como uma prioridade. Para além da mera contabilização do aporte nutricional, constitui agora um objetivo major o potenciar do crescimento e a otimização da composição corporal. Mais ainda, dadas as particularidades da dieta restrita em fenilalanina, surge agora o interesse em perceber o impacto metabólico de padrões alimentares restritos em proteína e suplementados em aminoácidos. Se por um lado, o estudo do excesso de peso, obesidade e síndrome metabólica ainda não foi robustamente estudado, por outro lado, o risco cardiovascular tem merecido recentemente mais atenção, a demonstrar pelo trabalho de Hermida-Ameijeiras et al (2017).

Em articulação com este assunto, destacam-se os trabalhos de Pinheiro de Oliveira et al (2016) e Verduci et al (2018) que apontam para uma menor diversidade das espécies que compõem o microbiota de doentes com fenilcetonúria. Será assim importante confirmar se o diferente padrão alimentar usado na PKU não estará a contribuir para uma menor diversidade do microbiota, bem como, com impactos no metabolismo e no risco de doença cardiovascular tal como acrescentado pelo trabalho de Stroup et al (2018), onde é explorada a excreção urinária de óxido de trimetilamina. Seguramente que a atualização crescente dos substitutos proteicos à base de glicomacropeptídeo irão proporcionar excelentes oportunidades de investigação, com a interpretação do metaboloma a poder alimentar esta discussão.

 

JÚLIO CÉSAR ROCHA
Professor Auxiliar na NOVA Medical School, Faculdade de Ciências Médicas Universidade Nova de Lisboa
Investigador, Pronutri – Clinical Nutrition & Disease Programming – CINTESIS
Nutricionista | 0438N
Membro do Painel Europeu das Guidelines para a Fencilcetonúria

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