Por Hugo de Sousa Lopes, Nutricionista Especialista em Nutrição Comunitária e Saúde Pública.
A propósito do Workshop que ministrei no passado dia 10 de Outubro, a pedido do Conselho de Especialidade em Nutrição Comunitária e Saúde Pública, no Congresso da Ordem dos Nutricionistas, partilho algumas ideias que me parecem importantes para a consolidação desta temática e a sua implementação sistematizada como modelo de atuação nas intervenções comunitárias.
Pressupostos
Há um conjunto de pressupostos, inerentes às intervenções comunitárias, que são basilares e determinantes para que o modelo de intervenção resulte.
Em primeiro lugar, a importância de basear as intervenções no Modelo da Saúde Pública, o qual advoga atuar sobre as causas populacionais que estão dependentes dos determinantes do ambiente em que os indivíduos estão integrados, os quais são sensíveis a atuações preventivas.
Em segundo lugar, as intervenções devem ser definidas no nível de prevenção primordial que atua sobre os determinantes da saúde, cujos resultados em saúde são de elevado impacto em saúde pública, como é o caso da Alimentação Inadequada que é um dos principais fatores de risco modificáveis: – quinto fator de risco que mais contribuiu para a perda de anos de vida saudável com 5,8% do total de DALYs; – terceiro fator de risco que mais contribuiu para o total de mortes em Portugal em 2021 – 8,3% do total de mortes. Assim, a prevenção primordial desenvolve-se visando evitar o surgimento e o estabelecimento de estilos de vida que contribuam para um risco acrescido de doença.
Em terceiro lugar a inclusão de ações programáticas que se integrem nos cinco níveis do Modelo Socioecológico de atuação (nível Intrapessoal; nível Interpessoal; nível Comunitário; nível Organizacional; nível das Políticas Públicas e Governamentais), uma vez que o modelo propõe que múltiplos níveis de influência podem alavancar a potenciação do Impacto dos resultados em Saúde.
Fundamentos Preparatórios
O primeiro fundamento a ter em conta, em qualquer Projeto/Programa de intervenção comunitária, será o de ancorar todo o processo de elaboração da intervenção no modelo do Planeamento em Saúde Pública e nas suas etapas, nomeadamente: realizar o Diagnóstico da Situação com base na melhor evidência existente; fundamentar as necessidades de intervenção prioritárias; selecionar as estratégias de intervenção; fixar objetivos; identificar atividades, métodos e recursos em alinhamento com os objetivos; planear a implementação e a avaliação; e, por último, monitorizar e avaliar.
Outra questão de elevada relevância é o reconhecimento do objeto final de qualquer intervenção em promoção da saúde: a colocação da população alvo num nível de saúde melhor, colocando o estado de saúde anterior à intervenção mais próximo do estado de saúde ideal.
Programar
Antes da execução e da avaliação, deve ser elaborado o Plano de Ação: que sistematiza e articula as atividades, os métodos e os recursos – Plano de Atividades; que define os moldes e os timings de intervenção – Plano de Execução; que sistematiza todos os momentos e processos de recolha, tratamento e análise dos dados relativos aos resultados – Plano de Avaliação.
Por outro lado, deve ser dado relevo ao alinhamento programático dos objetivos, bem como à sua definição com base nas três dimensões que serão alvo da avaliação: Objetivos Gerais – medidos por indicadores de impacto; Objetivos Específicos – medidos por indicadores de resultado (outcomes); Objetivos Operacionais – medidos por indicadores de processo (áreas de serviço e ações a desenvolver).
Refeitórios escolares limitam doces e proíbem alimentos processados
Acresce, ainda, que, não podemos descurar, quer a forma como se desenvolvem os objetivos, os quais devem obedecer à metodologia SMART – Específicos, Mensuráveis, Atingíveis, Realistas, Temporalizados –, quer o critério de seleção dos indicadores de medida que serão usados no processo de Monitorização e Avaliação.
Monitorização e Avaliação
A Monitorização é o seguimento de rotina dos elementos do desenvolvimento de uma intervenção comunitário – inputs, processos e outputs –, mediante a manutenção de registos de indicadores, sistemas de vigilância, assim como através de observações nos serviços de saúde e/ou inquéritos. Serve, essencialmente, para verificar em que medida as ações em curso estarão a seguir o sentido adequado para que as metas planeadas sejam atempadamente atingidas pelo que deverá ser ativa e passível de poder promover mudanças nas atividades, caso estas se venham a revelar inadequadas para atingir os objetivos esperados.
Já a Avaliação é a quantificação periódica da mudança nos resultados alcançados em cada intervenção, e parte logo do princípio que, preferencialmente, não devem existir intervenções irrepetíveis, mas sim sistemáticas. O que a Avaliação pretende é estabelecer uma relação direta entre um determinado output ou outcome com uma intervenção, depois de decorrido o seu tempo de implementação. Consequentemente, tenta verificar a relação dos outputs com as mudanças de comportamento no problema de saúde em intervenção, e no impacto nas doenças com ele relacionadas.
Neste contexto considera-se que, a Monitorização representa a chamada Avaliação de Processo, abarcando os indicadores: de Input (recursos); de Processo (atividades); de Output (serviços e conhecimentos derivados do Projeto/Programa).
Quanto à Avaliação é aquela que se considera como a Avaliação de Impacto, e que comporta os indicadores: de Outcome (mudanças de comportamento e boas práticas ao nível da população alvo); e de Impacto (mudanças nos indicadores de Saúde a longo prazo, como efeitos finais da intervenção).
De notar que o principal problema na Monitorização e Avaliação das intervenções se prende essencialmente com as expectativas irrealistas sobre o momento em que começam a surgir os resultados. Desta forma, recomenda-se que a Monitorização/Avaliação sejam feitas: de forma contínua no caso dos indicadores de Imput e Processo; aos 3, 6 e 12 meses para os indicadores de Output; de 1 a 3 anos para os indicadores de Output; e 2 a 5 anos para os indicadores de Impacto.
Conclusão
Apenas com a implementação dos princípios citados será possível validar as intervenções em Nutrição Comunitária, como sendo capazes de cumprir com os resultados em saúde pretendidos, e desta forma, dar conformação à replicação dos Projetos/Programas e à sua divulgação em contexto científico.
Espaço de opinião do Conselho de Especialidade de Nutrição Comunitária e Saúde Pública da Ordem dos Nutricionistas. Aceda aos espaços de opinião dos Conselhos de Especialidade da Ordem dos Nutricionistas aqui.
